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Pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) sind Menschen, die aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung mindestens sechs Monate lang nicht in der Lage sind, die regelmäßig wiederkehrenden Tätigkeiten des täglichen Lebens auszuführen.
Darunter versteht man hauptsächlich Hilfebedarf bei:
der Körperpflege
der Nahrungsaufnahme
dem Aufstehen und Zubettgehen
dem An- und Auskleiden
dem Gehen und Stehen
Wie stellt man den Antrag?
Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung kann formlos und sogar telefonisch gestellt werden. Im Anschluss schickt die Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung ein Antragsformular. Wenn Sie den Antrag stellen, müssen Sie sich überlegen ob Sie Sach-, Geld- oder Kombinationsleistungen erhalten möchten.
Ab dem 01.07.2008 muss eine Vorversicherungszeit von 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre vor Antragsstellung erfüllt sein. Familienversicherte Kinder brauchen keine Vorversicherungszeit nachzuweisen.
Der Besuch des MDK-Gutachters
Wenige Wochen nach Beantragung eines Pflegegrades kommt der MDK (medizinischer Dienst der Krankenversicherung) zum Antragssteller nach Hause. Dort prüft er den Anspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz.
Der Termin für das Begutachtungsgespräch kann bis zu 2 Stunden dauern und muss daher rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Antragsteller nicht einverstanden ist, kann ein Ausweichtermin vereinbart werden. Das Pflegepersonal oder pflegende Angehörige können und sollten bei dem Termin dabei sein.
In der Praxis kommt es vor, dass die Pflegebedürftigen oder die pflegenden Angehörigen unvollständige Angaben über den tatsächlichen Pflegebedarf machen. Manche Pflegeleistungen werden aus Scham oder Vergesslichkeit nicht angegeben.
Dies können Sie vermeiden, indem Sie sich schon vor dem Termin damit beschäftigen, welche Hilfs- und Pflegetätigkeiten Sie tatsächlich benötigen und diese schriftlich festhalten. Gehen Sie dabei ruhig so detailliert wie möglich vor und notieren Sie alle Situationen in denen der Pflegebedürftige krankheits- oder altersbedingte Einschränkungen im normalen Alltag besitzt.
Foto: Pixabay / Pexels
Wie wird der Pflegegrad ermittelt?
Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung beurteilen die eigenen Fähigkeiten und den Grad der Selbstständigkeit in sechs Modulen. Hierbei handelt es sich um Aktivitäten und Lebensbereiche, die jeden Menschen im Alltag betreffen.
Ziel ist, dass sich die Gutachterin oder der Gutachter am Ende der Begutachtung ein möglichst umfassendes Bild der antragstellenden Person machen konnte.
Wer sehr selbstständig ist, wird niedriger eingestuft als jemand, der auf Unterstützung durch eine helfende Person angewiesen ist - unabhängig davon, ob die Beeinträchtigung psychisch-geistig oder körperlicher Natur ist.
Modul 1) Mobilität
Wie sieht es mit der körperlichen Beweglichkeit aus? Kann die betreffende Person zum Beispiel allein aufstehen und vom Bett ins Badezimmer gehen? Kann sie sich selbstständig in den eigenen vier Wänden bewegen?
Modul 2) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Dieser Bereich umfasst das Verstehen und Reden: Kann sich die Person zeitlich und räumlich orientieren? Versteht sie Sachverhalte, erkennt sie Risiken und kann sie Gespräche mit anderen Menschen führen?
Modul 3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Hierunter fallen unter anderem Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person, aber auch für ihre Angehörigen, belastend sind. Auch wenn Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen bestehen, wird dies hier berücksichtigt.
Modul 4) Selbstversorgung
Kann sich die Antragstellerin oder der Antragsteller selbstständig waschen, anziehen, die Toilette aufsuchen sowie essen und trinken?
Modul 5) Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie deren Bewältigung
Die Gutachterin oder der Gutachter klärt, ob die betroffene Person zum Beispiel Medikamente selbst einnehmen, den Blutzucker eigenständig messen, ob sie mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder einem Rollator zurechtkommt und einen Arzt aufsuchen kann.
Modul 6) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Kann die Person zum Beispiel ihren Tagesablauf selbstständig gestalten? Kann sie mit anderen Menschen in direkten Kontakt treten?
Widerspruch einreichen
Falls der Antrag abgelehnt oder nicht voll erfüllt wird, kann der Antragsteller Widerspruch einlegen. Ein formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt. Im Anschluss muss dann eine ausführliche Begründung für den Widerspruch eingereicht werden. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte man sich viel Mühe geben – und Punkt für Punkt fehlerhafte oder unzureichende Angaben im Gutachten berichtigen.
Wird auch der Widerspruch abgewiesen, kann man sich an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse wenden. Hilft auch das nicht, besteht die Möglichkeit vorm Sozialgericht Klage einzureichen. Vorab sollte man sich aber genau erkundigen, ob Aussicht auf Erfolg besteht.
