Einen Pflegegrade beantragen
Bettina Fejes
Pflegedienstleitung
Tel.: 04462 4030
Tel.: 04462 5414-40
Fax: 04462 23510
E-Mail: fejes@drk-wittmund.de
DRK-Sozialstation Wittmund gGmbH
Finkenburgstraße 9
26409 Wittmund
Wer gilt als pflegebedürftig?
Pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) sind Menschen, die aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung mindestens sechs Monate lang nicht in der Lage sind, die regelmäßig wiederkehrenden Tätigkeiten des täglichen Lebens auszuführen.
Darunter versteht man hauptsächlich Hilfebedarf bei:
- der Körperpflege
- der Nahrungsaufnahme
- dem Aufstehen und Zubettgehen
- dem An- und Auskleiden
- dem Gehen und Stehen
Wie stellt man den Antrag?
Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung kann formlos und sogar telefonisch gestellt werden. Im Anschluss schickt die Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung ein Antragsformular. Wenn Sie den Antrag stellen, müssen Sie sich überlegen ob Sie Sach-, Geld- oder Kombinationsleistungen erhalten möchten.
Ab dem 01.07.2008 muss eine Vorversicherungszeit von 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre vor Antragsstellung erfüllt sein. Familienversicherte Kinder brauchen keine Vorversicherungszeit nachzuweisen.
Der Besuch des MDK-Gutachters
Wenige Wochen nach Beantragung eines Pflegegrades kommt der MDK (medizinischer Dienst der Krankenversicherung) zum Antragssteller nach Hause. Dort prüft er den Anspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz.
Der Termin für das Begutachtungsgespräch kann bis zu 2 Stunden dauern und muss daher rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Antragsteller nicht einverstanden ist, kann ein Ausweichtermin vereinbart werden. Das Pflegepersonal oder pflegende Angehörige können und sollten bei dem Termin dabei sein.
In der Praxis kommt es vor, dass die Pflegebedürftigen oder die pflegenden Angehörigen unvollständige Angaben über den tatsächlichen Pflegebedarf machen. Manche Pflegeleistungen werden aus Scham oder Vergesslichkeit nicht angegeben.
Dies können Sie vermeiden, indem Sie sich schon vor dem Termin damit beschäftigen, welche Hilfs- und Pflegetätigkeiten Sie tatsächlich benötigen und diese schriftlich festhalten. Gehen Sie dabei ruhig so detailliert wie möglich vor und notieren Sie alle Situationen in denen der Pflegebedürftige krankheits- oder altersbedingte Einschränkungen im normalen Alltag besitzt.
Wie wird der Pflegegrad ermittelt?
Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung beurteilen die eigenen Fähigkeiten und den Grad der Selbstständigkeit in sechs Modulen. Hierbei handelt es sich um Aktivitäten und Lebensbereiche, die jeden Menschen im Alltag betreffen.
Ziel ist, dass sich die Gutachterin oder der Gutachter am Ende der Begutachtung ein möglichst umfassendes Bild der antragstellenden Person machen konnte.
Wer sehr selbstständig ist, wird niedriger eingestuft als jemand, der auf Unterstützung durch eine helfende Person angewiesen ist - unabhängig davon, ob die Beeinträchtigung psychisch-geistig oder körperlicher Natur ist.
Widerspruch einreichen
Falls der Antrag abgelehnt oder nicht voll erfüllt wird, kann der Antragsteller Widerspruch einlegen. Ein formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt. Im Anschluss muss dann eine ausführliche Begründung für den Widerspruch eingereicht werden. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte man sich viel Mühe geben – und Punkt für Punkt fehlerhafte oder unzureichende Angaben im Gutachten berichtigen.
Wird auch der Widerspruch abgewiesen, kann man sich an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse wenden. Hilft auch das nicht, besteht die Möglichkeit vorm Sozialgericht Klage einzureichen. Vorab sollte man sich aber genau erkundigen, ob Aussicht auf Erfolg besteht.